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France
Chirurgie réfractive : Tout ce qu'il faut savoir
Les cas de déficience visuelle sont aussi divers que nombreux et ont par conséquent différentes manières d'être traités.
Lorsqu'une personne est atteinte d'une amétropie oculaire, il peut lui être proposé une opération dite de chirurgie réfractive afin de ne plus avoir la nécessité de porter des lunettes ou des lentilles.
Qu'est-ce que l'amétropie ?
En ophtalmologie, le terme d'amétropie désigne un trouble significatif de la vision.
Cette altération de la vue provient d'une anomalie de réfraction de la lumière dans les yeux.
Les rayons lumineux sont déviés de leur trajectoire en traversant le cristallin ou la cornée avant d'atteindre la rétine.
L’œil n'est alors pas en mesure de bien focaliser les images sur la rétine, ce qui provoque un manque de netteté des images rétiniennes.
Les images mal mises au point par la rétine peuvent être, selon les cas, celles d'objets situés près ou loin.
La chirurgie réfractive apporte un traitement au trouble amétrope auquel une personne peut être sujette.
Elle permet le retour à un état d’emmétropie de l’œil, soit un œil ne présentant aucun trouble de la vision.
Les principaux cas d'amétropies soignés par la chirurgie réfractive sont la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme et la presbytie.
La myopie
Le trouble de la vision nommé myopie se définit par une vision imprécise des objets éloignés.
L'image renvoyée apparaît en avant de la rétine et non sur celle-ci, ce qui la rend floue.
La myopie est généralement due à une cornée trop courbée, à une altération du cristallin ou à un globe oculaire trop long et peut être le fruit d'une transmission génétique.
Il existe différents niveaux de myopie, allant de cas faibles à des formes sévères qui peuvent être causées par une déchirure ou un décollement de la rétine.
Ce type d'amétropie apparaît généralement durant la jeunesse et concernerait près de 25% des jeunes de moins de 25 ans.
Les cas de myopie sont en augmentation exponentielle en raison de la place grandissante des écrans dans nos vies quotidiennes.
Un plissement fréquent des yeux, une vision de loin imprécise, voire double ou d'éventuels maux de tête sont autant de symptômes pouvant alerter de la présence d'une myopie.
L'hypermétropie
L`hypermétropie ou hyperopie correspond à un défaut de la vision des objets proches tandis que les objets éloignés sont perçus correctement.
Cette défaillance visuelle est à l'exact opposé de la myopie dans la mesure où les images arrivent en arrière de la rétine.
L'hypermétropie axile, qui est la plus fréquente, est due à un globe oculaire trop court et peut s'estomper avec la croissance de l’œil.
Dans ces cas-là, le trouble hypermétrope apparaît dès l'enfance et peut donc disparaître avec le temps.
D'autre part, l'hypermétropie d'indice est liée au vieillissement du cristallin dont la capacité de réfraction diminue progressivement au fur et à mesure de l'avancée en âge.
Forme plus rare, l'hypermétropie de courbure est généralement due à une anomalie génétique de l’œil dont la cornée n'est pas assez courbée.
Dans de nombreux cas, ce type d'amétropie peut également ne pas être perçu grâce à la capacité de l’œil à s'en accommoder.
La presbytie
La presbytie est une forme d'amétropie directement liée au vieillissement de l’œil.
Ce trouble entraîne une vision floue des objets proches, en raison d'une formation des images à l'arrière de la rétine.
La presbytie est due à une altération du cristallin qui se durcit, perd de son élasticité et, en conséquence, n'arrive plus à changer sa courbure.
L'avancée en âge de la personne entraîne une perte progressive de la capacité d'accommodation de ses yeux, soit celle d'ajuster les images ou de les mettre correctement au point.
Certains signaux tels que le besoin d'éloigner l'objet pour mieux le voir ou la nécessité d'augmenter la lumière peuvent alerter sur un éventuel cas de presbytie.
Ce type d'amétropie se déclare généralement après 50 ans et touche essentiellement les personnes du 3ème âge.
Cependant, il existe de nos jours de nombreux cas de presbytie précoce, dus à un vieillissement du cristallin accéléré par l'utilisation fréquente des écrans.
L'astigmatisme
L'astigmatisme est une altération courante de la cornée qui est causée par des irrégularités de courbure de celle-ci.
En effet, la cornée d'un œil astigmate est de forme ovale au lieu d'être ronde.
En conséquence, les rayons de lumière ne convergent pas vers un seul point mais en avant ou en arrière de ce point, ce qui crée une déformation des images.
L'amétropie astigmate provoque ainsi une vision troublée de près comme de loin.
Ce trouble visuel peut apparaître dès l'enfance ou plus tardivement et peut s'aggraver avec le temps et créer conséquemment une amblyopie (différence de vue entre les deux yeux).
L'astigmatisme ne se présente que rarement seul et il est généralement associé à une hypermétropie ou à de la myopie.
La forme la plus courante d'astigmatisme correspond à une affection de la cornée.
Une autre forme de ce type d'amétropie est dite interne et touche le cristallin.
D'éventuels maux de tête, des yeux qui se fatiguent vite ou encore une lumière forte difficilement supportable peuvent être quelques uns des symptômes d'un astigmatisme.
Histoire de la chirurgie réfractive
Les hommes ont toujours connu des déficiences visuelles mais n'ont pas toujours eu les moyens d'y remédier.
La science de l'optique a mis des milliers d'années pour se développer au travers de techniques des plus rudimentaires aux plus développées.
Dans un apprentissage progressif, les hommes ont petit à petit observé le fonctionnement de l’œil et les troubles dont il pouvait faire l'objet.
Ces études ont mené à diverses découvertes et aux mises au point consécutives de technologies et outils dédiés au traitement de ces déficiences.
Le traitement de l'amétropie de l’œil se fera essentiellement pendant des décennies au travers du port de lunettes de vue ou, plus tard, de lentilles de contact adaptées à la vue.
Cependant, les premières expérimentations chirurgicales de l'amétropie visuelle se firent dès la fin du 19ème siècle, notamment sur des lapins astigmates.
Ce n'est qu'en 1939 que le professeur japonais Tsutomu Sato commence à opérer des hommes atteints de myopie mais les résultats furent mitigés car l'opération de la cornée effectuée entraînait de nombreux effets secondaires indésirables.
Si tout n'est pas encore au point, les bases de la kératotomie radiale sont alors posées.
Ce n'est qu'au milieu du 20ème siècle que le chirurgien José Ignacio Barraquer propose le concept plus abouti d'une chirurgie de la cornée nommée keratomileusis.
Cet acte chirurgical consistait à congeler une lamelle de la cornée du patient qui avait été au préalable coupée afin d'être en mesure de la sculpter comme nécessaire.
La lamelle ainsi modifiée était ensuite suturée sur la cornée et devait permettre au patient de mieux voir.
Dans les années 70, le chirurgien russe Sviatoslav Fiodorov s'inspire des travaux du professeur Sato pour réaliser des opérations de kératotomie radiaire dont il popularise la technique en Russie.
La kératotomie radiaire consistait à inciser légèrement en surface la cornée du patient.
La myopie était ainsi corrigée grâce à des petites incisions réalisées en forme de rayon qui permettaient d'aplatir le dôme de la cornée.
Si Fiodorov fut le pionnier de cette technique dans son pays, celle-ci se diffusa rapidement dans d'autres nations comme les pays européens ou les États-Unis.
Les résultats obtenus sur des milliers de patients furent restreints car ils n'étaient probants que sur de faibles myopies et présentaient de nombreuses conséquences indésirables.
La véritable révolution en matière de chirurgie oculaire arrive à la fin des années 1980 avec la mise au point de la technique de photokératectomie à visée réfractive réalisée à l'aide du laser excimer.
Enfin, le Lasik, qui permet de sculpter la cornée au laser de manière encore plus précise, voit le jour dans les années 90 et se trouve être aujourd'hui l'opération la plus fréquente.
En quoi consiste la chirurgie réfractive ?
Les troubles amétropes peuvent être traités de différentes manières dont la plus fréquente est le port de lunettes de vue aux verres correcteurs ou de lentilles de contact adaptées.
Or, la chirurgie réfractive peut également offrir une solution efficace et pérenne de correction d'une amétropie.
Cette opération consiste à corriger l'anomalie de réfraction de l’œil à l'aide d'un laser ou d'un implant.
La chirurgie réfractive est réalisée à l'aide notamment des lasers excimer et femtoseconde et d'un outil automatisé de micro-chirurgie qu'est le microkératome.
La technologie de pointe est ainsi mise au service d'une réparation médicale de certains troubles visuels.
Le processus de l'opération dépend du trouble amétrope à corriger mais également de la technique employée, dont les plus importantes sont le Lasik, la PKR et l'implant.
Ainsi, par exemple, dans le cas des opérations au laser, une lamelle superficielle de la cornée est découpée pour réaliser une ouverture dans laquelle est projeté le laser afin de modifier la forme de la cornée.
Une autre technique consiste à introduire dans l’œil du patient amétrope un implant multifocal venant supplanter son cristallin.
La chirurgie réfractive peut ainsi employer différents procédés pour traiter le trouble visuel en présence.
Quelles sont les différentes techniques utilisées en chirurgie réfractive
De nos jours, il existe plusieurs procédés utilisés en chirurgie réfractive, à savoir essentiellement le Lasik, la PKR, le Lasek, l'Epi-Lasik, le ReLex et l'implant.
Le Lasik
L'acronyme LASIK correspond à «Laser-Assisted in SItu Keratomileusis», ce qui signifie «formation de la cornée par laser en son sein».
Il s'agit de la plus courante des opérations chirurgicales au laser des amétropies.
Lors d'une intervention au Lasik, la partie antérieure de la cornée est soulevée à l'aide d'un laser femtoseconde afin de permettre l'action de photoablation réalisée par le laser excimer.
Une fois l'action par rayonnement laser effectuée, le capot soulevé est alors refermé.
Par ce processus, la cornée est remodelée afin de permettre une réfraction correcte et d'ainsi corriger l'amétropie en présence.
La PKR
La Photokératectomie Réfractive est une opération visant à remodeler la partie cornéenne à l'aide d'un laser excimer.
Pour ce faire, l'épithélium, ou partie superficielle de la cornée, est retiré afin de donner un accès direct à la surface de l’œil.
Une fois cet acte réalisé, le laser excimer peut envoyer son rayonnement ultra-violet sur la surface de la cornée afin de la modifier.
Le laser permet la photoablation de tissus cornéens avec un ciblage de haute précision.
La PKR est essentiellement utilisée pour corriger certains astigmatismes (jusqu'à -3 dioptries) et des myopies ne dépassant pas les -5 dioptries.
Cependant, cette technique, qui fut la première utilisée pour corriger une myopie en 1993, tend aujourd'hui à être moins employée que le Lasik.
Le Lasek
A mi-chemin entre le Lasik et la PKR, le Lasek est une opération de chirurgie réfractive plus récente.
A l'aide d'une solution d'alcool, la partie superficielle de la cornée est très délicatement soulevée.
Une fois le capot d'épithélium décollé, le laser excimer procède à une photoablation de la cornée.
Le capot est ensuite remis en position et peut être protégé à l'aide de l'apposition d'une lentille.
Le Lasek s'avère moins douloureux en post-opératoire que la technique de PKR mais demeure cependant que très peu employé.
L'Epi-Lasik
Cette intervention consiste à peler la partie cornéenne nommée épithélium à l'aide d'un épi-kératome, d'où le terme d'épi-lasik.
La lamelle de surface de la cornée est soulevée afin de permettre une photoablation par laser excimer.
Une fois cet acte réalisé, l'épithélium est remis en position sur le stroma de la cornée et il est maintenu par une lentille.
Cette lamelle cornéenne est donc conservée et non définitivement ôtée comme ce peut être le cas lors d'une opération de PKR.
Le pelage épithélial est réalisé de manière automatisée à l'aide d'un instrument nommé épi-kératome, tandis qu'il est réalisé manuellement lors d'un Lasek.
Le ReLex
L'opération dite de Relex n'est employée que depuis une dizaine d'années et n'est utilisée que dans certains cas précis de myopies.
Cette intervention consiste à extraire une partie de tissu nommée lenticule de l'épaisseur volumique de la cornée.
Le lenticule est retiré grâce à une incision latérale réalisée dans la cornée à l'aide d'un laser femtoseconde .
Le ReLex ne fait pas appel à l'utilisation du laser excimer et comporte une partie réalisée manuellement qu'est la dissection des surfaces du lenticule à la spatule.
La technique du ReLex comporte deux formes que sont le Smile (SMall Incision Lenticule Extraction) et le Flex (Femtoseconde aser assisted Lenticule Extraction) , bien que cette dernière soit moins emloyée.
Même si la cornée est mieux préservée via ce mode opératoire, ce type d'intervention reste minoritaire et beaucoup moins courant que le Lasik.
La chirurgie réfractive par implant
En cas de forte myopie ou de forte hypermétropie, une opération de chirurgie réfractive par implant peut être recommandée.
Cette technique opératoire n'utilise pas de laser comme les autres modes opératoires réfractifs.
Dans ce type d'opération, une lentille réfractive est implantée en avant ou en arrière de l'iris afin de modifier la trajectoire des rayons lumineux.
En effet, l'amétropie en présence fait que les rayons de lumière convergent en arrière ou en avant de la rétine.
L'implantation d'une lentille réfractive de puissance adaptée permet de modifier cette réfraction lumineuse anormale et d'ainsi corriger le trouble visuel du patient.
Ce mode opératoire nécessite une micro-incision de quelques millimètres qui est parfois suturée en fin d'intervention.
Les types de lasers utilisés
Les opérations de chirurgie réfractive font essentiellement appel à l'utilisation de deux types de lasers : le femtoseconde et l'excimer.
Le laser femtoseconde
Utilisé notamment dans le cadre des opérations de chirurgie réfractive au Lasik, le laser femtoseconde est un outil relativement récent en chirurgie oculaire.
Ce type de laser permet essentiellement d'effectuer des incisions dans l’œil en effectuant de petites impulsions très courtes.
En effet, dans une intervention au Lasik, le chirurgien se sert du laser femtoseconde afin de découper une partie superficielle de la surface de la cornée.
Une fois cette sorte de capot soulevée, le laser excimer peut effectuer son action de photoablation sur le stroma cornéen.
Le laser femtoseconde permet donc de préparer l’œil à son traitement au laser excimer en l'incisant de manière précise.
Le laser excimer
Outil de haute technologie, le laser excimer est utilisé dans de nombreuses opérations de chirurgie réfractive.
Appelé également laser à excimère ou à exciplexe, ce type de laser ultraviolet permet la correction à proprement parler du trouble réfractif.
A cette fin, il est propulsé sur la partie oculaire à modifier, soit généralement sur la surface cornéenne.
Le laser excimer offre une grande précision, calibrée au millimètre près, ce qui permet d'effectuer des photoablations méticuleuses.
Ce type de laser trouve également son efficacité dans sa puissance de rayonnement qui est affinée afin de se répartir au mieux sur la zone oculaire à traiter.
Enfin, le laser excimer est reconnu pour sa rapidité d'action qui permet d'effectuer des opérations de chirurgie réfractive dans des temps très courts.
Un bilan pré-opératoire indispensable
Lorsqu'une personne doit effectuer une opération de chirurgie réfractive, elle doit au préalable passer un bilan visuel complet.
Les tests pré-opératoires comprennent une biométrie oculaire axiale qui consiste en la mesure du diamètre entre la partie avant et la partie arrière du globe oculaire.
Cet examen ne nécessite pas d'anesthésie générale sauf dans certains cas et à l'exception des enfants.
Le bilan biométrique axial peut s'accompagner d'une mesure du diamètre cornéen.
Lors du bilan pré-opératoire, la personne passe également une pachymétrie cornéenne qui permet de mesurer la cornée afin de déterminer son épaisseur.
Une abérrométrie oculaire permet, quant à elle, d'étudier précisément les capacités de l’œil et notamment la netteté de l'image de la rétine.
Enfin, le médecin réalise une topographie cornéenne qui permet d'observer le relief et la courbure de la cornée.
Pour ce faire, le spécialiste projette un rayon lumineux sur la cornée et en étudie le reflet.
Dans certains cas, une pupillométrie (mesure de la pupille) ou une mesure ORA (Ocular Response Analyzer) peuvent également être réalisées avant l'opération.
Tous ces examens pré-opératoires doivent obligatoirement être effectués par le patient avant toute chirurgie réfractive.
Ils permettent en effet de déterminer quel sera le procédé opératoire le plus adapté mais également si la personne est éligible à une telle intervention.
Le déroulement d'une opération de chirurgie réfractive
Comme avant tout acte chirurgical, le patient doit signer un document attestant de son consentement.
En effet, comme lors de toute autre opération, des complications peuvent survenir durant une opération de chirurgie réfractive.
Celle-ci est réalisée par un chirurgien ophtalmologiste qui a été spécifiquement formé aux outils technologiques de la chirurgie réfractive.
Avant de commencer, le chirurgien se doit d'ailleurs de vérifier son matériel de pointe et de s'assurer de son bon fonctionnement afin que celui-ci ne lui fasse pas défaut lors de l'opération.
L'acte chirurgical se déroule généralement sous anesthésie locale, réalisée à l'aide d'un collyre spécifique.
Cependant, l'opération peut également être réalisée dans certains cas sous anesthésie générale, notamment à la demande du patient.
L'intervention ne dure généralement qu'entre une quinzaine et une trentaine de minutes par œil et se veut indolore.
Le chirurgien opère généralement les deux yeux du patient en même temps pour lui assurer une vision parfaite.
Afin de correctement être traitée, la personne doit fixer une lumière clignotante au-dessus de ses yeux tout au long de l'intervention.
Suite à l'opération, le patient peut ressentir une gêne qui peut durer quelques heures, correspondant généralement à une certaine sensation d'inconfort et à un œil larmoyant.
Le patient devra apposer sur l’œil opéré des gouttes antibiotiques qui ont également une action cicatrisante ainsi que porter des coques ou des lunettes de protection.
Sauf complications, la chirurgie réfractive est effectuée en ambulatoire, ce qui signifie que la personne n'est pas hospitalisée et peut ressortir dans la journée.
Le coût et la prise en charge d'une chirurgie réfractive
Une intervention de chirurgie réfractive représente un coût conséquent dans la mesure où le prix moyen est de 800 à 1500 euros par œil opéré.
Cette donnée diffère en fonction du mode opératoire employé mais également des différents praticiens.
Ce coût est d'autant plus à prendre en considération qu'une telle opération chirurgicale n'est pas prise en charge par la Sécurité Sociale.
En effet, l'Assurance Maladie ne rembourse pas la chirurgie réfractive car elle considère qu'il s'agit d'une opération de confort.
Une personne voulant se porter candidate à une intervention réfractive devra donc se tourner vers sa mutuelle pour espérer un éventuel remboursement.
En effet, certaines complémentaires santé prennent en charge partiellement ou totalement les opérations de chirurgie réfractive.
Il est cependant fortement conseillé de se renseigner au préalable auprès de sa mutuelle car certaines n'incluent pas ce type d'actes chirurgicaux dans leur couverture.
A qui s'adresse la chirurgie réfractive ?
Il existe différents types d'amétropies de l’œil mais tous les cas ne peuvent pas être opérés.
Les personnes presbytes, myopes, astigmates et hypermétropes désirant effectuer une opération de chirurgie réfractive doivent avant tout être majeures.
Pour subir une telle opération, leur trouble visuel doit également être stabilisé depuis au moins une à deux années, ce qui diffère selon les cas d'amétropies.
L'état de la vision d'une personne myope, par exemple, peut être stabilisé dès l'âge de 25 ans, quand celui d'une personne presbyte ne l'est que vers 65 ans.
D'autre part, certains critères peuvent interdire l'accès à une opération de chirurgie réfractive.
Ainsi, les cas d'hypermétropies axiles ne sont pas opérés car ils peuvent disparaître avec l'avancée en âge.
Les personnes présentant une grave sécheresse de l’œil ou une maladie oculaire susceptible d'évoluer telle qu'un glaucome ou une cataracte ne sont pas autorisées à être opérées.
Cette interdiction vaut également pour les femmes enceintes et les personnes atteintes d'une maladie auto-immune.
A contrario, l'opération chirurgicale réfractive peut être utile aux personnes effectuant ou voulant effectuer des métiers requérant une acuité visuelle sans faille comme les pompiers, les aviateurs ou les conducteurs de trains.
De même, cette chirurgie peut s'adresser aux sportifs qui pourraient être gênés par le port de lunettes.
Les personnes ne supportant pas le port de lentilles sont également souvent intéressées par une telle opération.
Cependant, de nos jours, la plupart des personnes font appel à la chirurgie réfractive pour une simple question d’esthétisme.
Les résultats donnés par la chirurgie réfractive
Il est évident que la technologie réfractive est encore relativement récente et ne laisse donc qu'un recul restreint pour une analyse exhaustive.
Cependant, il est possible d'établir que, dans la majeure partie des cas recensés, une personne opérée par chirurgie réfractive est désormais capable de voir sans avoir recours au port de lentilles ou de lunettes de vue.
Après l'opération, l'amétropie de l’œil a généralement été traitée et corrigée de manière efficace.
A ce jour, les résultats de la chirurgie réfractive sont probants et en font la technique la plus moderne et la plus achevée en matière de correction visuelle.
Les sciences et les technologies étant en constante progression, cette chirurgie est évidemment encore vouée à évoluer dans les prochaines décennies.
